Assurance Voyage

Contrat

Compagnie d'Assurance^*: Choix disponibles : AXA, MAI ou WAFA

Type de contrat^*: Choix disponibles : Schengen ou Monde

Durée^*: Choix disponibles : 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans, 4 ans ou 5 ans

Date d'effet^*:

Prénom^*:

Nom^*:

CIN / N° passeport^*:

Email^*:

Confirmez votre email^*:

Numéro de Téléphone^*:

Lieu de naissance^*:

Date de naissance^*:

Véhicule:

Adresse de l’assuré:

Veuillez saisir l'image^*

Ville:^*

Pays:^*

Prénom 1^*:

Nom 1^*:

Date de naissance 1^*:

Prénom 1^*:

Nom 1^*:

Date de naissance 1^*:

* Champs obligatoires

Je confirme que l'adresse email communiquée précédemment est bien celle de livraison du contrat et de l'attestation de paiement.

J’ai bien pris connaissance des conditions générales de vente.

J'autorise la société AIG à utiliser les information saisies dans ce formulaire de souscription pour établir mon contrat.

Montant de la réservation: 0 Dhs